Planos de Saúde

Do Portal Nacional Seguros & Saúde

Ações judiciais aumentam 30% no setor de saúde suplementar
Autor ou Fonte Redatora é: Mayumi Muramoto
Data: 05/11/2007

O número de disputas judiciais no setor de saúde suplementar aumentou consideravelmente nos últimos três anos, afirma o advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar José Luiz Toro da Silva. Somente em seu escritório o número de ações cresceu em torno de 30%. Entre os impasses jurídicos mais freqüentes está o ressarcimento ao SUS, situação em que a rede pública cobra dos planos de saúde os custos dos atendimentos prestados a pacientes cobertos pelos convênios. De acordo com Toro, o ressarcimento fere o art. 196 da Constituição Federal, que diz que "a saúde é direito de todos e dever do Estado".

A Lei n. 9.656/98, que rege as operadoras e planos de saúde, não teria o status necessário para justificar a cobrança. "Os usuários dos planos de saúde, quando comparecem ao SUS, o fazem através de direito próprio. Quando o cidadão adere a um plano de saúde, não renuncia a seu direito constitucional de ser atendido pela rede pública", avalia o advogado.
Segundo os dados da Agência Nacional de Saúde (ANS), os processos analisados de atendimentos pelo SUS identificados não impugnados e indeferidos em 1ª e 2ª instância geraram, de fevereiro de 2001 a março de 2006, um valor para cobrança de R$ 431 milhões. Desse total, R$ 72 milhões já foram pagos pelas operadoras de planos de saúde.

Disputas judiciais ocorrem também quando os pacientes conveniados à rede privada utilizam hospitais públicos para realizar tratamentos ou exames complexos, denominados de Procedimentos de Alta Complexidade (APACs). De janeiro a junho de 2005, cerca de 1,6 milhão de usuários dos convênios passou por esses procedimentos no SUS, especialmente na região Sudeste do País. Este número representa 0,8% do total de APACs.

Completam o quadro de embates na Justiça as solicitações de pacientes, tanto de convênios como da rede pública, para realização de tratamentos experimentais ou fornecimento de remédios que não foram regulamentados pela Anvisa; insatisfação com os serviços de saúde e com o aumento dos custos médico-hospitalares; e os erros médicos.

"É inegável que saúde não tem preço, porém a medicina é muito cara e alguém tem que pagar a conta. A receita é conhecida, mas a despesa é inimaginável, principalmente se levarmos em consideração o aumento da expectativa de vida da população, que passa a exigir mais prestação de serviços", explica Toro.

(*) José Luiz Toro da Silva - Advogado e Professor Universitário. Mestre em Direito Político e Econômico. Presidente do IBDSS. Autor de diversos livros jurídicos, destacando-se o Manual de Direito da Saúde Suplementar. Ex-Assessor Jurídico da Presidência da Fundação Oncocentro de São Paulo do Governo do Estado de São Paulo. Titular do escritório Toro e Advogados Associados.