Planos de Saúde

Do AssPrevisite

30.01 - Planos de saúde e novas coberturas

Em 21 de novembro foi firmado acordo entre as operadoras de planos de saúde, representantes do setor e a Agência Nacional de Saúde (ANS), no sentido de, a partir do primeiro semestre de 2008, os beneficiários de planos de saúde terem direito a realizar procedimentos de laqueadura de trompas, vasectomia e colocação de DIU. As inclusões nos novos procedimentos de planejamento familiar valem apenas para os "novos planos", ou seja, os contratados a partir de janeiro de 1999, após a regulamentação do setor. Ainda assim, os planos ambulatoriais não cobrirão a laqueadura e a vasectomia e os planos hospitalares não cobrirão a colocação do DIU. Só poderão passar pelas cirurgias de laqueadura ou vasectomia homens ou mulheres com mais de 25 anos e que tenham dois filhos vivos. O acordo firmado é resultado de discussões iniciadas em 2007, visando à inclusão de procedimentos de cunho preventivo e a criação de uma política de longo prazo de planejamento familiar. A inclusão desses procedimentos nos planos de saúde apresenta pontos positivos, principalmente no que consiste ao aumento da prática da medicina de planejamento. Porém, fica a questão: qual o impacto financeiro desse acordo, seja para os segurados, seja para a própria operadora? Em algumas matérias vinculadas pela imprensa logo após o fechamento do acordo, o diretor-presidente da ANS, Fausto Pereira dos Santos, afirmou que as operadoras não estariam autorizadas a fazer reajustes nas tarifas em função da inclusão desses procedimentos. Afirmou que a resolução que será publicada pela Agência para validar a inclusão não virá acompanhada de reajustes. De qualquer forma, no momento do reajuste anual previsto pelo Ministério da Saúde, as operadoras poderão pleitear o aumento da tarifa mediante a comprovação do aumento da procura pelos beneficiários para a realização desses procedimentos. Sem dúvida, a inclusão da cobertura nos planos de saúde dos procedimentos de laqueadura das trompas, vasectomia e colocação do DIU impactará financeiramente o setor e influirá nos preços dos planos. Ainda assim, a prática da medicina de planejamento poderá suavizar o alto custo financeiro das operadoras com outros procedimentos como, por exemplo, o tratamento de pacientes que se submetem a abortos clandestinos. Apesar da cobertura desses procedimentos também atender às necessidades dos segurados com relação ao planejamento familiar, a pessoa deve estar certa da decisão a ser tomada, deve conversar com o médico - que deverá orientá-lo da melhor forma possível - e com o parceiro para, então, escolher o método definitivo. (Alessandra Abate - Jornal do Commercio)

Até que o mercado produza estatísticas suficientes para o real dimensionamento do custo decorrente do novo rol de procedimentos, definido na RN 167, os atuários e as consultorias de planos de saúde terão bastante trabalho para definir o custo mínimo que dará suporte para o cálculo da mensalidade.

Planos de Saúde

Do Portal Nacional Seguros & Saúde

Ações judiciais aumentam 30% no setor de saúde suplementar
Autor ou Fonte Redatora é: Mayumi Muramoto
Data: 05/11/2007

O número de disputas judiciais no setor de saúde suplementar aumentou consideravelmente nos últimos três anos, afirma o advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar José Luiz Toro da Silva. Somente em seu escritório o número de ações cresceu em torno de 30%. Entre os impasses jurídicos mais freqüentes está o ressarcimento ao SUS, situação em que a rede pública cobra dos planos de saúde os custos dos atendimentos prestados a pacientes cobertos pelos convênios. De acordo com Toro, o ressarcimento fere o art. 196 da Constituição Federal, que diz que "a saúde é direito de todos e dever do Estado".

A Lei n. 9.656/98, que rege as operadoras e planos de saúde, não teria o status necessário para justificar a cobrança. "Os usuários dos planos de saúde, quando comparecem ao SUS, o fazem através de direito próprio. Quando o cidadão adere a um plano de saúde, não renuncia a seu direito constitucional de ser atendido pela rede pública", avalia o advogado.
Segundo os dados da Agência Nacional de Saúde (ANS), os processos analisados de atendimentos pelo SUS identificados não impugnados e indeferidos em 1ª e 2ª instância geraram, de fevereiro de 2001 a março de 2006, um valor para cobrança de R$ 431 milhões. Desse total, R$ 72 milhões já foram pagos pelas operadoras de planos de saúde.

Disputas judiciais ocorrem também quando os pacientes conveniados à rede privada utilizam hospitais públicos para realizar tratamentos ou exames complexos, denominados de Procedimentos de Alta Complexidade (APACs). De janeiro a junho de 2005, cerca de 1,6 milhão de usuários dos convênios passou por esses procedimentos no SUS, especialmente na região Sudeste do País. Este número representa 0,8% do total de APACs.

Completam o quadro de embates na Justiça as solicitações de pacientes, tanto de convênios como da rede pública, para realização de tratamentos experimentais ou fornecimento de remédios que não foram regulamentados pela Anvisa; insatisfação com os serviços de saúde e com o aumento dos custos médico-hospitalares; e os erros médicos.

"É inegável que saúde não tem preço, porém a medicina é muito cara e alguém tem que pagar a conta. A receita é conhecida, mas a despesa é inimaginável, principalmente se levarmos em consideração o aumento da expectativa de vida da população, que passa a exigir mais prestação de serviços", explica Toro.

(*) José Luiz Toro da Silva - Advogado e Professor Universitário. Mestre em Direito Político e Econômico. Presidente do IBDSS. Autor de diversos livros jurídicos, destacando-se o Manual de Direito da Saúde Suplementar. Ex-Assessor Jurídico da Presidência da Fundação Oncocentro de São Paulo do Governo do Estado de São Paulo. Titular do escritório Toro e Advogados Associados.